广东省高等学校本科插班生招生体格检查表

姓  名

性别

出

 生

年       月       日

婚否

半身一寸

脱帽相片

医院保健科

盖章:

文化程度

民   族

职  业

籍   贯

现住所及

通讯处

原毕业学校或工作单位

既往病史

(以上由考生本人如实填写)

五

官

科

眼

裸 眼

视 力

右

矫 正

视 力

右      矫正度数：

医师意见

(签字)

1、  眼科

2、耳鼻喉科

3、口腔科

左

左      矫正度数：

其 他

眼 病

色 觉

检 查

彩色图案及编码：

单颜色识别:

红、绿、紫、蓝、黄

耳

听 力

右              公尺

耳疾

左              公尺

鼻

嗅  觉

鼻及鼻

窦疾病

颜面部

咽  喉

口 腔

唇  腭

门齿

口吃

其  它

外

科

身 长

    公分

体 重

  公斤

皮 肤

医师意见

签    字

淋 巴

甲状腺

脊 柱

四 肢

关 节

平跖足

其他

内

科

血    压

心  率

(次/分)

医  师  意  见

签   字

发育及

营养状况

神  经  及

精    神

肺   及

呼 吸 道

心    脏

及 血 管

腹部器官

肝

脾

其    他

化验检查

(要附化验单据)

血常规

肝功能

尿常规

胸 部 放 射 线

检        查

          医师签字：

其 他 检 查

体 检 结 论

               负责医师签字：            (盖章)

体 检 医 院

意      见

               体检医院：                (盖章)

复 审 意 见

                复审单位：                (盖章)

备       注